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放支架,还是搭桥?(健康之道·说说冠心病③)

时间:2015-04-10
来源:人民日报
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  ●有一种说法认为,一位患者放三个支架以上就不合理。这种说法是错误的。在搭桥和支架之间做选择,远没有简单到用支架的个数来做决定

  

  随着冠心病成为常见病,支架、搭桥等名词也为大众所熟知。朋友之间,对听到谁的心脏放了支架或者搭了桥,似乎习以为常。

  放支架即经皮冠状动脉支架植入术,就是将支架植入冠状动脉腔内,解除冠脉内管腔狭窄,解决远端心肌缺血,是一种治疗冠心病的微创手术。2013年,全国共实施支架植入术45万余例,围手术期死亡率仅0.26%,总体上是一种较安全有效的手术。

  搭桥即冠状动脉旁路移植术,是从人体其他部位取血管自主动脉,跨过冠状动脉病变处,和远端血管吻合连接,达到给病变远端心肌供血的目的。这条新的血管跨过病变处,就好像一座桥,俗称“搭桥”。搭桥手术需体外循环、麻醉等多个学科共同协作完成,对团队要求较高,目前国内仅有少数大型心脏中心在这方面较为成熟。国内一项包括43家大中型医院的统计显示,搭桥院内死亡率2.54%。北京安贞医院2013年搭桥手术逾4000例,院内死亡率1%。

  支架和搭桥,究竟该如何选择?总的来说,由于支架术围手术期死亡率低于搭桥,创伤小,应该首选。但是,支架术最大的“敌人”是复杂和弥漫病变。例如,慢性完全闭塞病变(动脉完全闭塞)、极度扭曲病变(血管成角严重)等,对于支架术是极大的挑战。又如,多支病变且病变段较弥漫,需植入多枚支架,抛开费用问题,植入过多数量的支架,出现不良事件的风险也会相应增加。而对于复杂和弥漫病变,搭桥所受影响小得多,这是由两种术式的特点决定的。支架是在血管病变处做文章,病变本身的复杂、弥漫程度,会影响支架术的手术难度以及长期效果;而对于搭桥而言,无论中间的病变多么复杂和弥漫,桥血管可以直接绕过这些难题,直接到达远端给心肌供血,规避了复杂及弥漫病变本身的风险。

  有种说法认为,一名患者放三个支架以上就不合理,如果预计放三个支架以上就得搭桥。这种说法是错误的。在搭桥和支架之间做选择,远没有简单到用支架的个数来做决定。高龄患者、有慢性肺疾病等合并症的患者,搭桥的风险较支架术增加。换言之,病人承受搭桥这种开胸大手术的风险太高,即使病变较复杂和弥漫,但综合权衡之下,支架术可能是更合理的选择。而对于有些三四十岁的年轻患者,没有合并症,搭桥风险可承受,但需要考虑的是,如果“桥”十几年后闭塞该怎么办?我国现阶段几乎不能进行二次搭桥,一旦“桥”血管出现问题,几乎只能寄希望于支架术,难度可想而知。因此,对于一些年轻患者,支架术应优先考虑。

  总之,支架和搭桥如何选择应个体化,综合考虑各方面因素。但无论如何选择,应该强调的是药物治疗的基石作用。一旦确诊冠心病,药物治疗是必须坚持的,要走出“手术以后就不用吃药”的误区。手术给了患者血管一次新的机会,但如果不坚持药物治疗,支架或者桥血管再次出现问题都会很棘手。

  (作者为北京安贞医院副院长、主任医师)

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